L’ENQUÊTE À L’ORIGINE DU POST

J’ai lu récemment une correspondance de la European Society of Anaesthesiology s’intitulant Bag-mask Ventilation in Rapid Sequence Induction publiée le 22 avril 2015.

Dans cette dernière, Brown et Werret, deux anesthésistes canadiens de Vancouver ont mené une enquête auprès des membres de la société savante anglaise DAS (Difficult Airway Society) pour connaître leurs pratiques concernant la RSI et notamment pour savoir s’ils ventilaient les patients au masque en attendant le plein effet de la curarisation.

Si une RSI était choisie, c’était bien en raison du risque d’avoir à faire face à « un estomac plein » et si la question d’une éventuelle ventilation au masque était soulevée, c’était bien parce que ce même « estomac plein » était soit difficilement préoxygénable soit à risque de désaturer très rapidement avec la disparition de la ventilation spontanée, augmentant ainsi drastiquement le risque d’hypoxémie.

Ces deux auteurs canadiens ont émis l’hypothèse que « l’opérateur expert » réalisant la RSI pouvait modifier sa technique en ventilant au masque le patient, en mettant dans la balance les risques d’une inhalation trachéo-bronchique par distension de l’estomac avec les risques de survenue d’une hypoxémie sévère.

5 scénarii étaient proposés et « l’opérateur expert » devait indiquer s’il modifiait ou non sa technique de RSI en ventilant au masque le patient entre l’induction de l’anesthésie et l’intubation :

• Appendicectomie chez un patient obèse avec BMI à 50
• Patient de 50 ans, bonne santé habituelle, avec détresse respiratoire aigüe sur pneumonie hypoxémiante
• Césarienne en urgence, chez une patiente avec un BMI a 35
• Patient traumatisé crânien sévère
• Laparotomie en urgence chez un enfant de 6 ans.

Les auteurs ont obtenu 821 réponses :

• Internes débutants : 30
• Internes confirmés : 167
• Séniors : 61
• Séniors expérimentés : 563

Résumé des réponses :

• 9% pratiquaient une ventilation au masque en attendant la curarisation, soit toujours, soit fréquemment,
• 67% la pratiquaient occasionnellement en fonction des situations,
• Et 25% ne la pratiquaient jamais.

Ces chiffres sont intéressants.

En effet, 25% des répondeurs ne pratiquent jamais la ventilation au masque de prime abord.

Il faut supposer, même s’il n’y a rien de scientifique dans cette remarque, que les membres de la Difficult Airways Society sont des médecins qui s’intéressent de près à l’intubation et à la gestion possiblement difficile des voies aériennes.

25% c’est beaucoup tout en étant très peu si l’on considère comme étant la « norme recommandée » de ne pas ventiler nos patients pendant la RSI. En tout cas, c’est comme cela que l’on m’a appris la RSI, bien que je ne le fasse pas toujours (je ne suis pas un français en Suisse pour rien !!!).

Qui fait quoi ?

 

• Les séniors expérimentés pratiquent plus souvent la ventilation au masque pendant la RSI que les juniors avec un odds ratio de 2,2.

• Les médecins s’occupant plus régulièrement de pédiatrie également pratiquent plus souvent la ventilation au masque et ce dans tous les scénarii, pas uniquement le scénario pédiatrique avec un OR de 1,4.

UN PEU D’HISTOIRE

L’inhalation trachéo-bronchique du contenu gastrique est reconnue comme une cause significative de morbi-mortalité en anesthésie depuis la fameuse publication de Mendelson en 1946.

L’introduction du Suxaméthonium 5 ans plus tard a permis de réaliser l’intubation chez des patients curarisés en 1 minute.

En 1961, Sellick a décrit sa manœuvre. Mais qu’est-ce que notre ami nous apprend à l’époque ?

En appliquant une pression sur le cartilage cricoïde de cadavres, il est possible d’occlure l’œsophage qui se retrouve alors comprimé contre le rachis cervical. Content de cette découverte, il a appliqué cette même manœuvre lors de l’induction de l’anesthésie de 26 patients à haut risque de régurgitation du contenu gastrique dans le pharynx. Avec sa manœuvre, non seulement aucun des patients n’a présenté de régurgitation mais 3 d’entre eux ont présenté, suite à la levée de la pression cricoïdienne, un reflux dans le pharynx alors qu’ils étaient « fraichement » intubés.

Autant on retient systématiquement que la manœuvre de Sellick permettrait de prévenir la régurgitation gastrique au cours de la RSI mais on oublie souvent la deuxième partie du paragraphe où Sellick écrit que sa manœuvre « peut être également utilisée pour prévenir la distension de l’estomac (cause de régurgitation gastrique) résultant de la ventilation en pression positive appliquée par l’intermédiaire d’un masque ou par le bouche à bouche ».

On peut d’ailleurs profiter de ce post pour rendre justice à Hunter, chirurgien britannique du XVIII^ème siècle qui, bien qu’étant à l’origine de la confusion entre « chaude pisse » et syphilis pendant longtemps, a observé en 1776 le bénéfice d’une pression cricoïdienne dans la prévention de l’insufflation d’air dans l’estomac pour le traitement des patients victimes de noyade : « la larynx pressé avec délicatesse contre l’œsophage et le rachis cervical prévient l’estomac et les intestins d’être trop distendus par l’air délivré ».

Nous pourrions militer pour la création d’une « manœuvre de Hunter »…

En 1963, Wylie, anesthésiste britannique, adoptait en quelque sorte la position inverse de Sellick en recommandant « aucune ventilation des poumons du patient jusqu’à l’intubation endotrachéale ».

La technique de la RSI s’est ensuite développée au cours des années 60 et 70 et sa réalisation et son utilité sont maintenant complétement admises.

La RSI est pratiquée lorsque la vidange gastrique ne peut être assurée avec certitude (les urgences, les parturientes, l’existence d’un RGO symptomatique).

Avant celle de Brown et Werret, deux enquêtes avaient été menées en Angleterre pour étudier les éventuelles variations dans la réalisation de la RSI (Thwaites 1999 et Cook 2011) mais aucune ne s’était intéressée en particulier à la ventilation au masque des patients en attendant leur curarisation complète.

RECOMMANDATIONS DE LA DIFFICULT AIRWAY SOCIETY POUR LA RSI

 

1. Préoxygénation optimale du patient
2. Induction de l’anesthésie en injectant une dose prédéterminée d’hypnotique directement suivi par l’injection d’une dose de Suxaméthonium pour obtenir une curarisation complète du patient en 60 secondes
3. Application d’une pression cricoïdienne lorsque le patient perd conscience
4. Pratiquer la laryngoscopie et l’intubation orotrachéale 60 secondes après l’injection du Suxaméthonium.

La ventilation manuelle du patient est recommandée uniquement en cas d’échec de l’intubation endotrachéale.

Malgré ces guidelines très claires, on retrouve écrit en petit dans les notes de leur procédure, qu’une « ventilation au masque facial délicate (pression inspiratoire inférieure à 20 cmH₂O) est acceptable lorsque pratiquée par des praticiens experts en attendant l’effet du Suxaméthonium » suivi de la question : « Est-ce raisonnable ? ».

Dans l’article original de Sellick, il écrivait : « Durant la pression cricoïdienne, les poumons devraient être ventilés par une pression positive intermittente sans risque de distension gastrique ».

VENTILATION AVEC UNE PRESSION CRICOÏDIENNE

Les études montrent plutôt que la ventilation au masque avec l’application d’une pression cricoïdienne ne cause pas d’insufflation significative de gaz dans l’estomac, comme résumé dans l’enquête de Brown et Werret.

Lawes en 1987 a démontré que lorsque la pression cricoïdienne est appliquée, aucune distension gastrique ne survient même lorsque les pressions de ventilation au masque sont supérieures à 60 cmH₂O.

Ruben en 1961 trouvait que lorsqu’une pression cricoïdienne était appliquée, la pression de ventilation au masque devait être supérieure à 50 cmH₂O pour entrainer une distension gastrique.

Petito en 1988 a étudié le volume de gaz présent dans l’estomac de patients ventilés au masque facial avec utilisation d’une pression cricoïdienne. Là encore, les pressions de ventilation nécessaires pour entrainer une distension gastrique étaient largement supérieures aux pressions de ventilations usuelles.

Vanner en 1992 a montré sur un modèle cadavérique que les pressions de ventilation nécessaires pour déclencher une distension gastrique avec une pression cricoïdienne de 30 N devaient être supérieures à 55 cmH₂O.

VENTILATION DURANT LA RSI : PRO

Les arguments pour la ventilation sont finalement très simples. Une proportion significative de patients va devenir hypoxémique même lorsque la RSI est bien menée (préoxygénation optimale et injection rapide de l’hypnotique et du Suxaméthonium).

Les patients à hauts risques de présenter une hypoxémie sont :

• Patients sévèrement malades nécessitant une intubation pour une ventilation mécanique : ils sont alors déjà hypoxémiques avant le début de la RSI, leurs efforts respiratoires seront insuffisants pour permettre une dénitrogénation correcte durant la préoxygénation),
• Patients présentant une obésité morbide (franche réduction de leur CRF),
• Parturientes (franche réduction de leur CRF),
• Enfants (préoxygénation souvent difficile voire impossible techniquement, CRF plus petite physiologique).

Si l’intubation trachéale n’est pas rapidement réalisée chez ces patients (qui de plus peuvent être plus difficiles à intuber), une hypoxémie menaçante peut se présenter avant même d’avoir commencé à appliquer la procédure de sauvetage.

Dans ce cas, le clan des PRO argumente la ventilation au masque par le risque beaucoup plus important d’hypoxémie menaçante par rapport à l’augmentation non quantifiable du risque de régurgitation gastrique et d’inhalation trachéo-bronchique.

Une méta-analyse de la littérature disponible sur la RSI conclue qu’il n’existe aucune preuve supportant le fait de ne pas ventiler au masque les patients chez lesquels une RSI est menée afin de réduire le risque de régurgitation gastrique et donc d’inhalation trachéo-bronchique (recommandation de grade B). De plus cette même méta-analyse affirme que l’utilisation de pressions de ventilation inférieures à 20 cmH₂O permet une ventilation correcte sans augmenter le risque de distension gastrique (recommandation de grade C) (Neilipovitch 2007).

Eich en 2009, a montré qu’il était préférable de ventiler directement les enfants au cours de la RSI. En effet, si les intubateurs attendaient la survenue d’une désaturation pour le faire, alors ils le faisaient à un régime de pression plus élevé (> 20 cmH₂O) avec bien évidemment un risque de distension gastrique et de régurgitation plus important (“Stress quand tu nous tient!!!”).

Enfin, et cet argument n’est pas des moindres, à défaut de systématiquement pratiquer une ventilation pendant la RSI, pratiquer une à deux ventilations permettra de rassurer l’intubateur si les choses devaient s’assombrir avec des difficultés à passer la sonde au travers des cordes vocales. À l’inverse, si la ventilation n’est pas possible, le même intubateur pourra appeler à l’aide bien plus tôt face à une possible situation « Can’t Intubate – Can’t Ventilate ».

« Hope for the best but -fucking- plan for the worst ».

VENTILATION DURANT LA RSI : CON

Les arguments contre la ventilation se centrent essentiellement sur le risque potentiel d’insufflation de gaz dans l’estomac, augmentant la pression gastrique et ainsi favorisant la régurgitation.

Le peu de littérature existante tend à ne pas soutenir cette position.

La ventilation manuelle par le masque facial entraine rarement l’insufflation de gaz dans l’estomac lorsque que la pression positive délivrée est inférieure à 15-20 cmH₂O en l’absence de pression cricoïdienne (Ruben 1961).

Lorsqu’une pression cricoïdienne est appliquée, la pression positive pouvant être appliquée sans entrainer de distension gastrique s’élève à 45 cmH₂O, bien qu’à ces régimes de pression la ventilation correcte des poumons tout comme l’intubation sont rendues plus difficiles (Petito 1988).

CE QU’IL FAUT SAVOIR

QUE DEVONS NOUS SAVOIR SUR LE VOLUME DE GAZ GASTRIQUE CRITIQUE AU-DELÀ DUQUEL LE RISQUE DE RÉGURGITATION AUGMENTE ?

Ce volume critique a été estimé à 0.8 ml/kg chez l’humain (Raidoo 1990).

Une étude française a montré que les patients sont « estomac plein » pour 78.9% des anesthésies réalisées pour une chirurgie urgente alors que pour les chirurgies électives avec des patients ayant jeuné, ce chiffre tombait à 2.9% (quand même) (Bouvet 2011).

Maintenant, il semble difficile de définir le volume en dessous duquel le risque de régurgitation gastrique est « acceptable » par rapport au bénéfice d’une ventilation au masque facial pour prévenir la survenue d’une hypoxémie menaçante.

Il est important de préciser que l’association entre le volume gastrique et le risque de survenue d’une inhalation trachéo-bronchique dépend également d’autres facteurs tels que la composition du liquide gastrique et les pressions œsophagienne et intestinale d’amont et d’aval (Sarma 2011).

COMMENT LES BARRAGES PHYSIOLOGIQUES À LA RÉGURGITATION GASTRIQUE PEUVENT ILS ÊTRE ROMPUS PAR L’INSUFFLATION DE GAZ DANS L’ESTOMAC ?

L’œsophage n’est pas qu’un simple tuyau reliant le pharynx à l’estomac. Il prévient comme une valve unidirectionnelle l’entrée de gaz et de liquides dans l’estomac par l’intermédiaire du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) aussi bien que la régurgitation du contenu gastrique vers le pharynx par l’intermédiaire du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) (Shaker 1995).

Ces « valves unidirectionnelles » peuvent être « désactivées » par la distension de l’œsophage qui induit un péristaltisme reflexe visant à dégager le contenu œsophagien vers l’estomac ou le pharynx (Premier cas j’avale, deuxième cas je vomis…).

Les « pressions de barrage » peuvent être estimée comme suit :

• Pression d’insufflation gastrique = Pression de barrage SSO – Pression Voies Aériennes
• Pression de régurgitation = Pression de barrage SIO – Pression gastrique

La réduction de la pression de barrage du SIO et donc la survenue de la régurgitation peut survenir selon 3 mécanismes :

• Augmentation temporaire de la pression gastrique,
• Réduction de la pression de barrage du SIO,
• Relaxation complète du SIO (Dodds 1982)

POURQUOI L’INSUFFLATION DE GAZ DANS L’ESTOMAC PEUT CONDUIRE À LA RÉGURGITATION ?

L’insufflation de gaz dans l’estomac entraine une relaxation de la paroi gastrique s’accompagnant également d’une relaxation du SIO. Les effets de l’anesthésie sur ces mécanismes adaptatifs sont inconnus.

Cette relaxation gastrique pourrait être avantageuse permettant ainsi de prévenir la régurgitation en réduisant la pression gastrique.

Cependant, en réponse à l’augmentation de la pression gastrique, une relaxation transitoire et simultanée des SIO et SSO se produit, permettant un reflux rétrograde de gaz (et possiblement de liquide gastrique) de l’estomac vers l’œsophage.

Ainsi, une augmentation de la pression gastrique par l’insufflation de gaz durant la ventilation au masque facial pourra ainsi se traduire par une augmentation du risque de régurgitation par la relaxation transitoire et simultanée des SIO et SSO.

Les études vont dans le sens qu’il est difficile pour ne pas dire impossible d’exclure la distension de l’estomac par insufflation de gaz. Bouvet en 2014 montrait en utilisant l’échographie antrale que dans le groupe pression positive de ventilation (PPV) à 15 cmH₂O 33% des patients présentaient une insufflation gastrique et que 12% des patients de ce groupe n’étaient pas suffisamment ventilés. Dans le groupe PPV 10 cmH₂O 19% des patients présentaient une insufflation gastrique et que 75% n’était pas correctement ventilés.

Il est très probable que l’anesthésie affecte la relation PPV et la probabilité d’insufflation gastrique de gaz, bien que le mécanisme ne soit pas connu.

Enfin il est intéressant de retenir que le SIO n’est pas affecté par la curarisation à la différence du SSO dont la pression de barrage tombe à 15 cmH₂O lors d’une curarisation complète. Ainsi, le risque d’insufflation de gaz dans l’estomac est présent dès l’utilisation d’une PPV à 15 cmH₂O.

Il semble donc essentiel de ne pas faire de dogme mais encore une fois d’adapter son attitude en fonction du contexte clinique du patient.

QUELLE SERAIT DONC LA PRESSION INSPIRATOIRE OPTIMAL DURANT LA RSI ET L’INTUBATION DU PATIENT « ESTOMAC PLEIN » À HAUT RISQUE D’HYPOXÉMIE MENAÇANTE ?

Cette question en appelle d’autres.

Quelle est la technique d’induction optimale pour ce patient ? Autrement dit, l’intubation vigile ne pourrait-elle pas être une option ?

Faut-il mettre en place une sonde nasogastrique ?

La présence de la SNG fragilise l’intégrité du fonctionnement anatomique des SIO et SSO, augmente la fréquence des relaxations transitoire du SIO et entraine une dysfonction des réflexes de protection des voies aériennes supérieures. Maintenant cette SNG peut aussi diminuer la pression gastrique (Gomes 2003).

Le patient dont on parle (obèse, femme enceinte), nécessitera certainement une PPV supérieure à ce qui est recommandé par Bouvet (15 cmH₂O) pour obtenir une ventilation correcte en raison de la diminution de la compliance respiratoire.

Ce même patient (obèse, femme enceinte) pourra rencontrer des critères de ventilation difficile qui bien qu’ils ne soient pas à eux seuls responsables d’une augmentation du risque d’insufflation gastrique entrainent souvent une compensation par celui qui ventile. Cette compensation se traduit par des volumes plus importants et donc des pressions inspiratoires également plus élevées.

En pratique donc, il n’y a pas de bonne réponse à cette question. Il n’y a pas de recette applicable à tous les patients. Nous devons appliquer la PPV minimale permettant une ventilation adéquate du patient à haut risque de présenter une hypoxémie menaçante.

QUELLES STRATÉGIES PROPOSONS NOUS CHEZ BLOCKCHOC ?

L’objectif de ce post n’est, encore une fois, en aucun cas d’influencer ou de remplacer des sociétés savantes qui éditent les guidelines.

L’important est d’attirer l’attention.

L’enquête de Brown et Werret ne précise pas si les 25% de praticiens qui ne ventilent pas au masque durant la RSI ne le font pas parce que c’est comme cela qu’ils ont appris les choses, parce que l’institution dans laquelle ils travaillent leur interdit ou bien encore parce qu’ils ignorent que cela peut se faire.

Il faut noter également que 67% des praticiens interrogés (avec une majorité de médecins expérimentés – la désobéissance attend l’âge ou est-ce la sagesse ? -) pratiquent cette ventilation occasionnellement et pour certains patients spécifiques.

Peut-être que le début de la réponse est pour cette fois dans la majorité.

DETERMINONS LES PATIENTS QUI POURRAIENT BENEFICIER D’UNE VENTILATION PENDANT LA RSI

Ces patients sont ceux chez qui le risque de survenue d’une hypoxémie menaçante semble être supérieur au risque de survenue d’une régurgitation gastrique secondaire à l’insufflation de gaz dans l’estomac :

• Patient obèse
• Patiente enceinte
• Patient déjà hypoxémique avec une fatigue respiratoire
• Enfant

FAISONS DE LA PREOXYGENATION UNE PRIORITE ABSOLUE

Les techniques sont multiples et les solutions aux difficultés nombreuses :

• Positionnement optimale du patient
• Utilisation de la CPAP ou VS-AI-PEP pour la préoxygénation
• Préoxygénation du patient refusant la préoxygénation : Delayed Sequence Intubation avec utilisation de la Kétamine
• …

PREPARONS-NOUS A UNE REGURGITATION MASSIVE

• Positionnement spécifique du patient :
  • Proclive 10 à 30°
• Snifing Position
• Annonce haute et claire de l’attitude de chacun en cas de régurgitation massive :
  • Mise en Trendelenburg (savoir où est la poignée pour le faire)
  • Avoir des mains disponibles pour positionner le patient en décubitus latéral avec le contrôle de la tête (il sera curarisé)
  • Être entouré des bonnes personnes pour vous venir en aide
• Disposer du juste dispositif d’aspiration :
  • Avoir une aspiration fonctionnelle est puissante
  • Pour l’intubation à haut risque de régurgitation massive, la Yankauer n’est pas votre amie
  • Préférez-lui une DuCanto, ainsi vous pourrez tout en continuant d’aspirer intuber la trachée avec puis par la technique de Seldinger y glisser une bougie pour enfin mettre la sonde en place (lisez absolument le post de PulmCrit sur le sujet https://emcrit.org/pulmcrit/large-bore-suction/)

ADAPTONS LA TECHNIQUE DE VENTILATION EN PRESSION POSITIVE PENDANT LA RSI

Comme on a pu le voir, les patients à risque d’hypoxémie menaçante en attendant la curarisation complète sont également ceux pour lesquels la ventilation peut être difficile. Ces situations sources de stress peuvent entrainer une ventilation avec des pressions positives trop importantes.

• Préférer la tenue du masque à deux mains. La présence d’un collègue pour la ventilation ne sera pas de trop face à cette intubation à risque.
  • Pendant la RSI, utiliser une ventilation contrôlée en pression. Ainsi les deux mains de l’intubateur peuvent tenir le masque pour une position optimale de ce dernier avec une limitation des fuites.
    • Commencer avec une pression inspiratoire de 15 cmH₂O
    • Augmenter cette pression afin d’obtenir rapidement une ventilation adéquate par paliers de 3 cmH₂
    • Maintenir la pression minimale efficace.
  • Pendant la RSI, la ventilation en volume contrôlé est souvent à l’origine de pression d’insufflation supérieure à la pression de barrage du SSO. À éviter donc…
  • Pendant la RSI, la ventilation à la main est parfaitement possible et devra se faire les yeux braqués sur le volume délivré avec la pression d’ouverture de la valve d’échappement réglable la plus basse possible.

UTILISONS LA PRESSION CRICOÏDIENNE

• Avant Régurgitation gastrique, pensons Prévention de la distension gastrique
• Utilisons une pression cricoïdienne adaptée pour prévenir la distension gastrique et ce dès la perte de conscience (15 à 30 N)
• Relâchons la pression cricoïdienne au moment de l’intubation.

CONCLUSION

Le sujet est vaste et forcément polémique.

Encore une fois, loin de nous l’idée de réinventer la médecine ou d’établir de nouveaux dogmes.

Le constat intéressant est que les choses changent et cette enquête de Brown et Werret montre à quel point les habitudes de la vraie vie ne sont pas forcément celles qui nous ont été apprises.

Commentez, critiquez, discutez avec plaisir pour répondre à la question : Et vous, comment pratiquez-vous ?